DPMG eV./DPMG e.V. Aufnahmeantrag


Mitglied
DPMG e.V. Aufnahmeantrag


Sie interessieren sich für die Arbeit der Deutsch Palästinensische Medizinische Gesellschaft und möchten Mitglied werden?
Füllen Sie dazu bitte das folgende Online Aufnahmeformular aus.
Mitglied der DPMG kann jede Person, die einen medizinischen Beruf ausübt werden z.B. Ärzte, Apotheker, Pharma-Vertreter, Krankenschwester, Krankenpfleger, Vertreiber medizinische Instrumente oder Geräte, unabhängig der Nationalität und des Geschlechts.

Anrede *
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Nachname *
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Mitgliedsbeitrag
Jährlicher Beitrag Beitrag 30 Euro*
Überweisung Ich Überweise den Bertag von 30 EURO
Bankverbindung Postbank Dortmund Konto 999511461 BLZ: 44010046
Einzugsermächtigung
Erklärung Ja, ich möchte Mitglied werden, und leiste
.......jährlich 30 Euro Beitrag.
Einzugsermächtigung Ja, ich bevollmächtige die DPMG, meinen
......Mitgliedsbeitrag jährlich von meinem Konto
......einzuziehen.
Name der Bank
Kontonummer
Bankleitzahl
Bitte füllen Sie die folgenden Felder aus (* = Pflichtfeld)